Al sig. SINDACO del Comune di
						        CURTATONE
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO:	Richiesta d’iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali e circoscrizionali.	

Il sottoscritt ................................................................................................................................................. nat...... a ................................................................................................................................, avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 1 del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197:

CHIEDE
 	di essere iscritto nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali e circoscrizionali;

 	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune;

DICHIARA
-	di essere cittadino ....................................................................................................................................;
 -	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune;
 -	di essere in possesso del diritto di esercizio di voto nel proprio Paese d’origine;
 -     l’ assenza di provvedimenti giudiziari a carico che comportino la perdita dell'elettorato attivo nel proprio   Paesed’origine;
 -	di abitare ai seguenti indirizzi:
	in questo Comune in ................................................................................................................ n. ..............
	nel proprio Stato di origine: .........................................................................................................................
	.....................................................................................................................................................................
	.....................................................................................................................................................................
	.....................................................................................................................................................................

Allega, a termini del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante la validità del proprio documento d’identità.

CURTATONE, lì ...................................			 Il/La richiedente

..........................................................